貧困，常常與健康問(wèn)題交織在一起，尤其與抑郁、焦慮等常見(jiàn)精神障礙的嚴(yán)重程度和臨床結(jié)局緊密相連。然而，當(dāng)談及更為嚴(yán)重的病癥，如精神分裂癥或雙相情感障礙時(shí)，貧困所扮演的角色卻顯得模糊不清。過(guò)去的研究多聚焦于貧困增加罹患嚴(yán)重精神疾�。⊿MI）的風(fēng)險(xiǎn)，以及疾病本身導(dǎo)致的社會(huì)地位下降和貧困之間的雙向因果關(guān)系。但對(duì)于患者在確診SMI后，貧困的生活環(huán)境如何具體影響其疾病的后續(xù)病程、護(hù)理需求，以及與高血壓、糖尿病等身體共病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)界卻知之甚少。這一知識(shí)缺口，在那些面臨最高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的中低收入國(guó)家（LMIC）尤為突出。世界衛(wèi)生組織曾有過(guò)一項(xiàng)頗具爭(zhēng)議的觀察，暗示生活在貧困環(huán)境中的精神病患者可能有更好的預(yù)后，這無(wú)疑與許多來(lái)自高收入國(guó)家的研究發(fā)現(xiàn)相悖。為了厘清貧困在LMIC背景下如何塑造SMI的臨床結(jié)局及其對(duì)多病共存的影響，研究人員將目光投向了哥倫比亞的醫(yī)療數(shù)據(jù)。

一項(xiàng)發(fā)表在《Psychological Medicine》上的研究，利用哥倫比亞一家大型健康保險(xiǎn)公司（SURA-EPS）超過(guò)530萬(wàn)人的匿名化電子健康記錄，開(kāi)展了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列和病例對(duì)照研究。研究納入了在2019年至2023年間新診斷為精神分裂癥譜系障礙或雙相情感障礙的12,216名成年患者，并按月家庭收入將其分為低收入（低于700美元）、中等收入（700-1,750美元）和高收入（高于1,750美元）三組。研究人員重點(diǎn)關(guān)注了精神健康結(jié)局（如啟動(dòng)三線抗精神病藥物治療[氯氮平或抗精神病藥多藥治療]、精神病院住院次數(shù)）和身體健康結(jié)局（高血壓、2型糖尿病[DMT2]的患病率及糖化血紅蛋白[HbA1c]水平），并與無(wú)SMI的人群進(jìn)行對(duì)比。通過(guò)復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)模型分析，他們?cè)噲D解開(kāi)貧困、SMI與身體健康之間的復(fù)雜聯(lián)系。

為了探究這些問(wèn)題，研究團(tuán)隊(duì)主要采用了基于大型電子健康記錄數(shù)據(jù)庫(kù)的流行病學(xué)分析方法。首先是回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，追蹤新診斷SMI患者按收入分組的臨床結(jié)局。其次是病例對(duì)照研究，比較SMI患者與非SMI對(duì)照組在代謝疾病患病率上的差異。關(guān)鍵數(shù)據(jù)分析技術(shù)包括：使用廣義線性模型控制年齡和性別的影響；通過(guò)卡普蘭-邁耶分析和邏輯回歸模型評(píng)估不同收入組啟動(dòng)三線治療的時(shí)間與風(fēng)險(xiǎn)；利用泊松回歸模型分析精神病住院率；運(yùn)用邏輯回歸模型探討SMI、收入水平與糖尿病/高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)，并檢驗(yàn)交互作用；通過(guò)混合線性模型分析糖尿病患者的HbA1c水平變化。所有統(tǒng)計(jì)分析均在R統(tǒng)計(jì)軟件中完成。

低收入對(duì)SMI臨床結(jié)局的顯著影響：與中等收入患者相比，低收入患者在診斷后兩年內(nèi)需要啟動(dòng)三線抗精神病藥物治療的可能性高出84%（比值比[OR] 1.84），精神病住院率高出30%（發(fā)生率比[IRR] 1.30）。而在僅診斷為精神分裂癥的患者亞組中，低收入者使用氯氮平的可能性也高出53%。高收入患者則顯示出更低的治療需求和住院率。2 antipsychotics or clozapine. Inset shows the risk for the different incomes at 2 years follow-up. (b) Probability of clozapine prescription in people diagnosed with schizophrenia.">

SMI、收入與代謝疾病的交互風(fēng)險(xiǎn)：研究發(fā)現(xiàn)，患有SMI本身是罹患DMT2和高血壓的強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素。同時(shí)，低收入也獨(dú)立地大幅增加了這兩種代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)引人注目的發(fā)現(xiàn)是，SMI和低收入兩種風(fēng)險(xiǎn)因素結(jié)合時(shí)，其對(duì)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的影響并非簡(jiǎn)單的疊加，而是低于相加效應(yīng)。然而，其單獨(dú)效應(yīng)已足夠巨大。例如，一位30歲、患有SMI且處于中等收入水平的女性，其患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)于一位45歲、無(wú)SMI但處于同等收入水平的人。而一位30歲、同時(shí)患有SMI且處于低收入的女性，其風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)于一位50歲、無(wú)SMI的中等收入者。對(duì)于高血壓，SMI和低收入的組合使得風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)于比其年長(zhǎng)20歲、無(wú)SMI且收入中等的人。

糖尿病患者中的血糖控制：在DMT2患者中，與無(wú)SMI的患者相比，患有SMI的患者平均HbA1c水平反而更低（平均低0.18個(gè)百分點(diǎn)）。低收入與更高的HbA1c水平獨(dú)立相關(guān)，而高收入則與更低水平相關(guān)。有趣的是，在雙相情感障礙患者和低收入的精神分裂癥患者中，血糖控制似乎更好。SMI診斷與收入水平之間未觀察到顯著的交互作用。

研究結(jié)論與討論強(qiáng)調(diào)了以下核心觀點(diǎn)：在哥倫比亞這樣的LMIC國(guó)家，SMI發(fā)病時(shí)的家庭收入是預(yù)測(cè)患者后續(xù)精神和身體健康結(jié)局的強(qiáng)有力因素。低收入與更差的臨床進(jìn)程（更高的治療抵抗性和住院率）以及更高的代謝疾病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。這項(xiàng)研究量化了貧困在LMIC環(huán)境下的巨大影響，例如，低收入SMI患者在30歲時(shí)面臨的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，相當(dāng)于一位50歲、無(wú)SMI的中等收入者，相當(dāng)于“衰老”了20年。這強(qiáng)烈暗示，與SMI相關(guān)的壽命縮短也存在顯著的社會(huì)經(jīng)濟(jì)梯度。

研究挑戰(zhàn)了“貧困對(duì)SMI有溫和甚至有益影響”的簡(jiǎn)單推論，并指出貧困是一個(gè)潛在的可干預(yù)目標(biāo)。然而，其影響機(jī)制可能是多方面的，包括獲得醫(yī)療保健的地理障礙、早期生活條件、教育、營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境暴露、失業(yè)、暴力犯罪等多種社會(huì)決定因素。值得思考的是，SMI和低收入在增加代謝疾病風(fēng)險(xiǎn)上并未顯示出超疊加的交互效應(yīng)，這可能是因?yàn)閮烧叩膯为?dú)風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)極高（天花板效應(yīng)），也可能意味著它們通過(guò)某些共同機(jī)制（如久坐行為增加、體力活動(dòng)減少）起作用。這一發(fā)現(xiàn)提示，最有效的干預(yù)措施應(yīng)針對(duì)患者面臨的多重困境。

此外，研究發(fā)現(xiàn)SMI患者的糖尿病控制（HbA1c水平）并未更差，甚至在部分亞組中更好，這或許反映了醫(yī)療體系在照顧這一脆弱群體方面的積極進(jìn)展，但也凸顯了需要超越單純醫(yī)療提供、實(shí)施全面關(guān)懷方案的重要性。

該研究的優(yōu)勢(shì)在于利用了LMIC國(guó)家代表性不足人群的電子健康記錄數(shù)據(jù)，并整合了內(nèi)科和精神科信息。局限性包括未根據(jù)家庭規(guī)模調(diào)整收入、部分高收入/精神分裂癥患者可能因?qū)で笏饺酸t(yī)療而失訪，以及依賴(lài)臨床診斷而非結(jié)構(gòu)化評(píng)估可能導(dǎo)致部分診斷變化。盡管如此，研究結(jié)論明確指出，在LMIC環(huán)境中，貧困與精神分裂癥和雙相情感障礙的更差臨床病程及其多病共存風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，這是針對(duì)這一特定人群一個(gè)具有巨大干預(yù)潛力的行動(dòng)目標(biāo)。