嵌合抗原受體(CAR) T細胞療法已顯著改善了復發/難治性大B細胞淋巴瘤(LBCL)患者的結局。然而，高達三分之二的患者未能維持長期緩解。阿基侖賽(axi-cel)是一種自體CD19靶向CAR T細胞療法，被批準用于治療成人復發或難治性LBCL患者。在關鍵的ZUMA-1試驗中，經過≥2線既往治療的難治性LBCL患者實現了25.8個月的中位總生存期(OS)和83%的客觀緩解率(ORR)，中位隨訪63.1個月。盡管如此，ZUMA-1中仍有70%的患者未能維持長期緩解。這表明盡管axi-cel為部分患者提供了持久的緩解，但仍需為更大比例的患者改善長期結局。

旨在增強CAR T細胞療效和反應持續時間的聯合療法正在探索中，其中包括與化療、布魯頓酪氨酸激酶抑制劑或免疫檢查點抑制劑(ICI)的組合。程序性死亡受體-1(PD-1，由T細胞表達)及其配體PD-L1（由抗原呈遞細胞和腫瘤細胞表達）負向調節T細胞反應，PD-1/PD-L1信號通路與T細胞耗竭和T細胞抗腫瘤活性降低有關。免疫檢查點抑制劑，如PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗和納武利尤單抗）和PD-L1抑制劑（如阿特珠單抗），通過解除對T細胞效應器功能的抑制來發揮作用，從而使腫瘤對免疫反應重新敏感。與實體瘤類似，彌漫性LBCL(DLBCL)可能表達PD-L1，且腫瘤PD-L1表達與較差的生存結局相關。臨床前數據顯示，抗CD19 CAR T細胞在接觸靶抗原后，包括PD-1在內的活化標志物表達增加。因此，將CAR T細胞療法與阻斷PD-1/PD-L1通路的ICI相結合，可能通過同時靶向抗腫瘤免疫反應和腫瘤本身來提高療效。ZUMA-6試驗（NCT02926833）旨在評估axi-cel聯合PD-L1抑制劑阿特珠單抗治療難治性DLBCL患者的安全性和有效性。

ZUMA-6是一項在美國五個中心開展的、針對難治性DLBCL成人患者的開放標簽、單臂、多中心1/2期研究。研究的1期部分采用了3+3遞增研究設計，評估劑量限制性毒性(DLT)。符合條件的患者年齡≥18歲，患有經組織學證實的DLBCL且為難治性疾病（定義為原發性難治、對≥2線治療無反應或在先前自體干細胞移植(SCT)后難治），并已接受過包括抗CD20單克隆抗體和含蒽環類化療方案在內的充分治療。

患者在接受axi-cel輸注前（第-5天至-3天）接受標準淋巴細胞清除化療（環磷酰胺500 mg/m²靜脈注射和氟達拉濱30 mg/m²靜脈注射）。Axi-cel在第0天以單次輸注方式給藥（目標劑量為2 × 10⁶細胞/kg）。阿特珠單抗以每21天1200 mg靜脈注射的劑量給藥，共4個周期。在1期研究中，為了減輕與聯合方案相關的潛在疊加或協同毒性，評估了阿特珠單抗的不同起始時間點。最終，2期患者采用了1期隊列3的給藥方案（即阿特珠單抗在第1天開始使用）�；颊咴诮邮躠xi-cel輸注后住院監測≥7天。

主要終點是1期的劑量限制性毒性發生率和2期研究者評估的完全緩解(CR)率。次要終點包括研究者根據修訂的Cheson 2007標準評估的客觀緩解率(ORR)、緩解持續時間(DOR)、無進展生存期(PFS)、總生存期(OS)、安全性以及axi-cel和阿特珠單抗的藥代動力學(PK)和藥效學(PD)。

在2016年10月至2018年7月期間，ZUMA-6共入組了37例患者，其中34例接受了axi-cel輸注（安全性人群），所有這些患者隨后都接受了≥1劑阿特珠單抗。在1期隊列3和2期的改良意向治療(mITT)人群中，共有28例患者。接受治療的患者中位年齡為58歲，59%為男性，76%為III/IV期疾病。88%的患者接受過≥2線既往治療，79%的患者基線腫瘤PD-L1呈陽性（H-評分>0），中位PD-L1 H-評分為45。

在1期隊列3中，有1例患者出現了劑量限制性毒性（4級中性粒細胞減少癥和血小板減少癥，持續>30天）。安全性分析集中的所有34例患者均發生了任何級別的治療期不良事件(TEAE)，其中30例(88%)經歷了≥3級的TEAE。最常見的≥3級TEAE是中性粒細胞減少癥/中性粒細胞計數降低(62%)、貧血(59%)和血小板減少癥/血小板計數降低(38%)。與axi-cel、阿特珠單抗或兩者相關的≥3級TEAE發生率分別為50%、12%和21%。共有23例患者(68%)報告了任何級別的嚴重不良事件。

細胞因子釋放綜合征(CRS)發生在33例患者(97%)中，其中3例(9%)為3級，無4-5級事件。任何級別的神經系統事件(NE)發生在24例患者(71%)中，其中11例(32%)為≥3級。CRS和NE通常分別使用托珠單抗(61%和38%)和類固醇(24%和54%)進行管理。長期血細胞減少（在第30天或之后存在）發生在20例患者(59%)中。在最終分析數據截止日期后，有6例患者(18%)報告了在axi-cel輸注后6個月以上發生的新TEAE。沒有報告新的與axi-cel相關的TEAE�？傮w而言，聯合療法的安全性與先前報道的axi-cel單藥治療一致，未觀察到新的安全信號。

在最終分析中，mITT人群的完全緩解率為54%(15/28)，客觀緩解率為75%。個體患者反應和生存狀態隨時間的演變顯示，有晚期CR轉換發生。

中位緩解持續時間為41.4個月，中位無進展生存期為9個月，中位總生存期為32.2個月。在獲得緩解的21例患者中，有9例(43%)在最終分析時仍有持續緩解。聯合療法的長期療效與ZUMA-1試驗中axi-cel單藥治療的歷史數據基本相當，未顯示出明顯的增效作用。

Axi-cel在血液中的濃度通過qPCR測量。ZUMA-6 mITT人群的中位峰值CAR T細胞水平(37.29 細胞/μL)和達峰時間(8天)與ZUMA-1隊列1中axi-cel單藥治療的結果具有可比性。阿特珠單抗輸注似乎并未顯著影響中位峰值CAR T細胞擴增或隨時間的持續性。

與單藥治療相比，聯合療法并未導致預期的細胞因子譜升高。在獲得客觀緩解的患者與未緩解的患者之間，CAR T細胞擴增（峰值或AUC_0-90）沒有顯著差異。然而，在發生≥3級神經系統事件的患者中觀察到了較高的中位CAR T細胞AUC值。

對axi-cel輸注前產品的質譜流式細胞術(CyTOF)分析顯示，未緩解患者和發生≥3級神經系統事件的患者中，分化程度更高的細胞毒性CAR+ CD8 T細胞亞群（簇9）的頻率有升高趨勢。大多數患者(79%)在輸注前腫瘤PD-L1表達呈陽性，但中位表達水平較低（H-評分為45）。PD-L1或CD19的表達與客觀緩解之間沒有關聯。對基線腫瘤免疫微環境的多重免疫熒光分析顯示，PAX5⁺B細胞是最主要的細胞群。腫瘤微環境中PD-L1陽性細胞的頻率普遍較低，且這些細胞大多也具有髓系標志物。

盡管同時阻斷了axi-cel和內源性T細胞中的抑制性PD-1/PD-L1通路，但axi-cel聯合阿特珠單抗的療效與ZUMA-1試驗中觀察到的axi-cel單藥治療相當。盡管阿特珠單抗相關免疫介導不良事件的促炎通路可能與CAR T細胞相關毒性（如CRS和NE）有重疊，但ZUMA-6報告的安全性特征總體上與ZUMA-1一致，且未觀察到新的安全信號。

鑒于阿特珠單抗作為靶向T細胞耗竭的PD-L1抑制劑的功能，研究假設在axi-cel療法中加入阿特珠單抗會改善CAR T細胞的擴增和持續性，以及CAR T細胞和內源性T細胞的抗腫瘤活性。然而，在ZUMA-6中接受聯合治療的患者，其峰值CAR T細胞擴增和持續性與ZUMA-1中接受單藥治療的患者相當。在ZUMA-6聯合治療患者中預期的細胞因子譜升高并未出現，反而與ZUMA-1單藥治療觀察到的相似。有趣的是，與關于axi-cel單藥治療的報告不同，在ZUMA-6中CAR T細胞擴增與持久緩解之間沒有關聯。加入阿特珠單抗可能中和了次優擴增的負面預后影響，但由于非緩解者數量少，尚無法得出明確結論。

ZUMA-6和ZUMA-1是獨立的單臂研究，在研究設計上存在差異，因此聯合療法與單藥療法療效結果的比較是定性且探索性的。在中位隨訪56.9個月時，聯合療法獲得客觀緩解的21例患者中有9例(43%)仍有持續緩解，這表明與ZUMA-1中axi-cel單藥治療相比，聯合療法對增強持久緩解沒有顯著影響。ZUMA-6中的完全緩解率(54%)也與ZUMA-1相當。總體而言，ZUMA-6中晚期完全緩解轉化的發生頻率并未高于ZUMA-1。

ZUMA-6中觀察到的安全性和細胞因子特征與阿特珠單抗對axi-cel療效或內源性T細胞活性缺乏疊加或協同效應相一致。通過CyTOF分析，axi-cel產品細胞在輸注前僅表達低水平的PD-1。由于CAR T細胞的設計不需要抗原呈遞細胞提供共刺激信號，因此與PD-L1表達細胞的相互作用可能不是其擴增和抗腫瘤活性的限制步驟，這可能降低了該通路在CAR T細胞中的重要性。

由于T細胞耗竭的異質性，以及腫瘤微環境和患者外周免疫系統在T細胞耗竭中的作用，本研究中未經選擇（即關于DLBCL亞型）的小規模患者群體可能不足以觀察到阿特珠單抗對T細胞耗竭的益處。ZUMA-6納入的患者可能不是最有可能從抑制PD-1/PD-L1信號軸中獲益的人群。雖然79%的患者基線腫瘤可檢測到PD-L1，但中位H-評分僅為45（滿分300）。患者未進行PD-L1基因改變篩查，且ZUMA-6中只有一小部分患者患有非生發中心B細胞樣(non-GCB) DLBCL。阿特珠單抗和axi-cel的聯合治療可能對non-GCB DLBCL患者群體產生更大影響，但這需要單獨設計的研究來驗證。此外，PD-1和PD-L2之間的相互作用可能促進了T細胞耗竭，從而繞過了阿特珠單抗介導的PD-1/PD-L1信號通路抑制。

盡管在axi-cel聯合阿特珠單抗的治療中未觀察到協同效應，但免疫檢查點阻斷在血液系統惡性腫瘤患者亞群中仍是一個潛在的研究方向。ZUMA-6的研究結果表明，阿特珠單抗聯合axi-cel的安全性特征是可管理的，因此，對于可能從PD-1阻斷中獲益的患者（例如腫瘤表達PD-L1的原發縱隔大B細胞淋巴瘤患者），可以考慮研究這種聯合方案。在淋巴瘤患者中，評估抗CD19 CAR T細胞療法與其他免疫檢查點抑制劑（包括度伐利尤單抗、帕博利珠單抗以及靶向可能與CAR T細胞活性更相關通路的新藥，如靶向LAG-3的瑞拉利單抗）聯合使用影響的研究正在進行中。盡管早期研究迄今為止尚未發現與CAR T細胞單藥治療相比有額外的臨床益處，但ZUMA-6的研究結果可能有助于為未來CAR T細胞與免疫檢查點抑制劑聯合試驗的研究設計提供信息。