《Precambrian Research》：Lymph Node Management of Patients With Breast Cancer in the Era of Therapy De-escalation
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乳腺癌治療降級策略研究，涵蓋腋窩淋巴結清掃（ALND）與放療省略的多項隨機試驗。討論cN0患者SLNB陽性無需ALND及放療、cN+患者新輔助治療后ypN0處理、ALND與區域放療對比等，提出個體化治療算法。
梅麗莎·米切爾（Melissa Mitchell）|泰沃·阿德索耶（Taiwo Adesoye）|西蒙娜·謝泰爾曼（Simona Shaitelman）|卡洛斯·巴塞納斯（Carlos Barcenas）|羅薩里奧·黃（Rosario Hwang）
德克薩斯大學MD安德森癌癥中心乳腺放射腫瘤科，德克薩斯州休斯頓
部分內容摘要
治療降級時代乳腺癌患者的淋巴結管理
國家外科輔助乳腺和腸道項目B04研究是一項開創性的研究，該研究表明，接受根治性乳房切除術并配合完全腋窩淋巴結清掃（ALND）的臨床淋巴結陽性（cN+）患者與僅接受乳房切除術并輔以放射治療的患者的無病生存期（DFS）和無復發生存期（RFS）沒有差異。1 盡管有這些發現，ALND仍作為標準治療（SOC）持續了數十年
cN0患者在術前手術中是否省略前哨淋巴結活檢
前哨淋巴結活檢與觀察組試驗招募了1463名年齡超過18歲、cT1N0單灶性浸潤性乳腺癌且腋窩超聲檢查陰性的患者，將他們隨機分為前哨淋巴結活檢組（SLNB）和未進行腋窩手術組。97.8%的患者接受了保乳手術和放射治療，87%的患者接受了全乳放射治療。3 大多數患者為激素受體陽性（HR+）、人表皮生長因子受體2（HER2）陰性（87.8%）
術前手術中發現cN0患者實際為pN+時是否省略ALND
美國外科醫師學會腫瘤學組Z0011試驗表明，對于術前手術中發現pN+（即SLNB顯示1至2個陽性淋巴結）的cN0患者，省略ALND并無腫瘤學益處。9 需要注意的是，符合條件的患者必須沒有可觸及的淋巴結腫大；然而，在Z0011試驗中并未常規進行腋窩超聲檢查用于臨床分期。10年總生存率（OS）分別為ALND組83.6%，SLNB組86.3%，P值=0.02。相應的無病生存率（DFS）為78.2%pN1患者在接受根治性乳房切除術后是否省略放射治療
關于pN1患者在根治性乳房切除術后是否省略放射治療的隨機研究結果不一。歐洲癌癥研究與治療組織22922試驗將中期風險患者隨機分為區域淋巴結照射（RNI）組和無RNI組，其中44.4%的患者為cN0，55.6%的患者為cN+。14 24%的患者接受了乳房切除術，其中74%的患者接受了胸壁放療
對于術前乳腺手術中發現pN1mi的cN0患者，是否同時省略ALND和放射治療
Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques和International Breast Cancer Study Group（IBCSG）23-01試驗將pT1-2N1mi患者隨機分為接受ALND組和不進一步手術組。這些研究中很少有患者接受乳房切除術，比例分別為8%和9%。盡管IBCSG 23-01中只有6%的乳房切除術患者接受了放射治療，但大多數保乳手術患者（78%）接受了全乳放射治療
對于術前乳房手術中發現pN1的cN0患者，是否同時省略ALND和放射治療
Z0011試驗證實，當患者接受全乳放射治療時，省略ALND是安全的，因為全乳放射治療可以同時處理腋窩區域。然而，關于同時省略放射治療和ALND的數據有限。正在進行的POsitive Sentinel NOde Clearance試驗正在招募接受SLNB的pT1-2N1疾病患者（NCT02401685）。18 患者被隨機分配到不同組別術前手術中cN+患者的局部治療降級
上述省略ALND的研究均針對的是術前SLNB后發現pN+的cN0患者。關于術前手術中cN+患者的最佳治療方案的數據較少。開創性的Rx for Positive Node, Endocrine Responsive Breast Cancer試驗表明，對于絕經后HR+、HER2陰性、pN1乳腺癌且RS < 25的患者，化療并無益處。21 由于絕經后pN1患者可以省略化療，因此他們應接受
新輔助系統治療后病情轉為ypN0的cN+患者的放射治療降級
鑒于cN+患者接受新輔助系統治療（NAST）的頻率較高，且對現代NAST方案的響應率很高，對于治療反應良好的ypN0患者，局部治療的作用正在發生變化。25國家外科輔助乳腺和腸道項目B51試驗是一項III期隨機研究，評估了NAST后病理完全緩解（pCR）的cN+患者是否需要區域淋巴結照射（RNI）。26 符合條件的患者
NAST后仍為pN+的患者的手術降級
Alliance A011202研究對NAST后仍為pN+的患者進行了隨機分組，比較了ALND組與RNI組（NCT01901094），但結果尚未公布。有理由擔心在這種情況下，放射治療可能不如ALND有效，因為化療耐藥的患者也可能對放射治療不敏感，因此可能需要ALND治療考慮因素
隨著乳腺外科醫生逐漸減少ALND的使用，放射腫瘤學家在制定放射治療計劃時必須仔細審查手術報告、病理結果和可用的淋巴結影像資料。如果SLNB結果為陽性但患者未接受ALND，放射腫瘤學家應針對I級和II級腋窩區域進行放療。對于存在肉眼可見病變的情況，可能需要調整放療劑量。多種影像學圖譜可輔助劑量制定。結論
隨著隨機試驗數據的不斷成熟，局部治療方案的調整也在迅速發展。本文基于我們對相關研究的理解，在圖1中提供了一個指導性算法。隨機研究表明，對于術前SLNB陽性的患者，ALND與RNI的腫瘤學效果相當，但RNI組淋巴水腫的發生率顯著較低。對于這些患者，省略ALND應成為標準治療
披露信息
梅麗莎·米切爾（Melissa Mitchell）擔任《實用放射腫瘤學》（Practical Radiation Oncology）雜志的副主編。
