異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）是治療高危血液系統惡性腫瘤和嚴重骨髓衰竭的最有效手段，但其臨床應用受到移植物抗宿主病（GVHD）的限制。急性GVHD（aGVHD）是移植后患者中僅次于原發病復發的第二大死亡原因。肝臟是aGVHD最常累及的器官之一，也是增加非復發死亡率（NRM）和降低總生存期（OS）的獨立危險因素。肝臟aGVHD以進行性膽汁淤積為特征，主要表現為血清總膽紅素（≥2 mg/dL）和堿性磷酸酶升高。aGVHD的一線標準治療是全身大劑量皮質類固醇激素，聯合或不聯合鈣調磷酸酶抑制劑。然而，僅30-50%的肝臟aGVHD患者在初始治療后肝臟異常得以緩解，其中超過半數患者隨后會發展為慢性GVHD（cGVHD）。對于激素難治性（SR）aGVHD，最佳的挽救策略仍在探索中。近年來，治療領域不斷發展，JAK1/2抑制劑魯索替尼已被批準用于SR-aGVHD，并在關鍵的REACH2試驗中顯示出優于最佳可用療法（BAT）的總體緩解率。其他新興療法，如間充質干細胞（MSCs）、α-1抗胰蛋白酶、巴利昔單抗和Xenopax等，在調節同種異體免疫反應方面也顯示出前景。然而，肝臟對這些干預措施的反應往往最差。此外，這些新型生物制劑的經濟負擔沉重，全球可及性有限。面對這些多方面的挑戰，迫切需要尋找經濟高效、生物學合理且廣泛可及的干預措施。環磷酰胺（CTX）因其強大的調節T細胞同種異體反應性的能力，成為滿足這一未滿足臨床需求的有希望的候選藥物。

本研究是一項在血液病醫院進行的回顧性、單中心研究。納入了2018年1月至2023年11月期間接受CTX作為二線或后線治療的50例SR肝臟aGVHD患者。納入標準為allo-HSCT后發生SR肝臟aGVHD的患者，不限基礎疾病或供者類型。肝臟aGVHD根據MAGIC標準進行生化定義：經典變異型要求總膽紅素≥2 mg/dL，而肝炎樣變異型的特征是ALT/AST > 5倍正常值上限（ULN）。SR狀態定義為在大劑量皮質類固醇（≥2 mg/kg/天甲潑尼龍）治療3天內疾病進展或7天內無改善。在CTX開始時若存在疾病復發、未控制的感染或嚴重合并癥的患者被排除。通過嚴謹的鑒別診斷流程排除了其他肝臟疾病。對照組由同期在同一中心接受BAT作為二線治療的82例SR肝臟aGVHD患者組成。研究獲得醫院倫理委員會批準，并遵循赫爾辛基宣言。

CTX的目標劑量為400 mg/周（通常為6-8 mg/kg）。對于基線血細胞減少（ANC < 1.0 × 10⁹/L 或 PLT < 20 × 10⁹/L）的患者，采用分次給藥（200 mg，每周兩次）或降低起始劑量。CTX中位給藥次數為4次（范圍：1-12）。若發生4級血液學毒性且不能歸因于原發病，則暫停治療。CTX可單藥使用或與其他藥物（如魯索替尼、間充質干細胞、巴利昔單抗或抗CD25單克隆抗體等）聯合使用。治療持續至獲得總體緩解（OR）、發生不可接受的血液學毒性或未觀察到臨床獲益。常規使用美司鈉預防出血性膀胱炎。在BAT組中，患者接受不包含CTX的最佳可用療法，包括魯索替尼、間充質干細胞、巴利昔單抗、抗CD25抗體或其組合。

研究的主要終點是第28天的總體緩解率（ORR），包括完全緩解（CR）和部分緩解（PR）率。次要終點包括第56天的持續ORR、總生存期（OS）、無失敗生存期（FFS）、非復發死亡率（NRM）、血液系統惡性腫瘤復發以及安全性。根據肝臟aGVHD的臨床亞型評估治療反應：對于經典變異型，反應通過總膽紅素水平的變化來定義；對于肝炎樣變異型，反應主要通過血清轉氨酶的恢復來評估。

使用R 4.2.3和GraphPad Prism 9.5.0進行數據分析。連續變量采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；分類變量采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。基于年齡、供受者性別匹配、供者類型、預處理方案、GVHD預防和肝臟aGVHD嚴重程度，使用“MatchIt”包進行1:1最近鄰法的傾向評分匹配（PSM）。OS采用Kaplan-Meier法估計，并用對數秩檢驗比較。采用Cox比例風險模型進行OS和FFS的單變量和多變量分析。復發和NRM采用競爭風險模型分析，組間比較采用Fine-Gray檢驗。

本研究共納入50例接受CTX治療的患者（中位年齡34歲，女性占36.0%）。其中，46例（92.0%）為血液系統惡性腫瘤，接受了清髓性預處理（MAC）；4例（8.0%）再生障礙性貧血患者接受了減低強度預處理（RIC）。所有患者均接受外周血干細胞（PBSC）移植。所有患者的GVHD預防均包含環孢素A或他克莫司及短療程甲氨蝶呤。值得注意的是，本隊列中未使用移植后環磷酰胺（PTCy）作為GVHD預防方案。42例（84.0%）患者被診斷為經典變異型肝臟aGVHD，其中30例（71.4%）為3-4級嚴重程度；8例（16.0%）為肝炎樣變異型aGVHD。34.0%的患者將CTX作為二線治療，66.0%作為三線或后線治療。鑒于肝臟aGVHD嚴重程度的異質性，對經典變異型患者進行了PSM，最終匹配了35對患者。匹配后，兩組基線特征均衡。與BAT組相比，CTX啟動較晚（從中位肝臟aGVHD診斷到開始治療的天數：8天 vs. 2天，P < 0.001），且更多被用作后線治療（中位治療線數：3線 vs. 2線，P < 0.001）。

CTX治療的中位持續時間為21.5天。在接受中位累積劑量1000 mg的CTX治療后，第28天，50例患者中有35例（70.0%）達到OR，包括20例（40.0%）CR和15例（30.0%）PR。中位起效時間為15天。肝炎樣變異型患者比經典變異型患者更可能獲得CR（75.0% vs. 33.3%，P = 0.042）。CTX組第56天的持續ORR為66.0%。在匹配隊列中，CTX組與BAT組在第28天的ORR（65.7% vs. 62.9%，P = 0.803）和第56天的持續ORR（60.0% vs. 60.0%，P = 1.000）方面均無顯著差異。在僅限三線治療患者的亞組分析中，CTX組的反應率略高于BAT組，但差異無統計學意義。中位隨訪時間為2.7年。所有接受CTX治療患者的估計3年OS率為36.9%。CTX治療后獲得OR的患者比無反應者（NR）具有顯著更好的OS和FFS。3年累積復發率為4.3%，3年NRM為56.5%。在50例患者中，最終有30例（60.0%）死亡。主要死因是感染（36.6%），其次是aGVHD（23.3%）。在匹配隊列中，CTX組與BAT組在3年OS、FFS、復發和NRM方面均未觀察到顯著差異。

為了探索CTX治療患者的預后因素，進行了單變量和多變量分析。在多變量分析中，aGVHD累及胃腸道（GI）與較差的OS顯著相關（HR 3.16，P = 0.033）。在FFS分析中也觀察到類似趨勢。女性似乎是較有利的因素，盡管差異無統計學意義。在包括CTX和BAT組患者的PSM后隊列中進行的分析結果一致，3-4級肝臟aGVHD是OS和FFS的潛在不良預后因素。

在CTX給藥后28天內，血液學毒性是最常見的不良事件，50例患者中分別有35例（70.0%）和31例（62.0%）發生貧血和中性粒細胞減少。29例患者（58.0%）報告了3-4級貧血，22例（44.0%）為3-4級血小板減少，18例（36.0%）為3-4級中性粒細胞減少。感染性并發癥也很常見，影響了38例患者（76.0%）。最常見的是巨細胞病毒（CMV）感染，見于25例患者（50.0%），其次是肺部感染（14例，28.0%）。亞組分析顯示，起始劑量（400 mg vs. 200 mg）對3-4級血液學毒性或CMV再激活的發生率無顯著影響。與BAT組相比，CTX并未顯著增加28天內不良事件的發生率。兩組在中性粒細胞減少、貧血或巨細胞病毒感染的發生率上均無統計學差異。

移植后肝臟功能障礙發生在大約50%至80%的allo-HSCT患者中，肝臟aGVHD是導致此并發癥和決定NRM及較差OS的主要因素。標準的一線大劑量皮質類固醇激素治療，在肝臟aGVHD中，尤其是在晚期階段，療效欠佳。包括魯索替尼在內的多種二線藥物被使用，但肝臟通常是aGVHD累及器官中反應最差的。本研究探討了CTX在SR肝臟aGVHD中作為挽救治療的臨床應用價值。在50例接受CTX治療的患者中，第28天ORR達到70.0%，CR率為40.0%。考慮到66.0%的患者將CTX作為三線或后線治療，這一結果令人矚目。在PSM分析中，CTX與BAT在多個終點上顯示出相似的療效。然而，CTX隊列治療延遲中位數為6天，且包含更高比例的后線治療患者，這表明CTX即使在晚期和難治性情況下仍保持臨床活性。研究進一步觀察到，肝炎樣變異型患者的CR率顯著高于經典變異型。肝炎樣變異型以顯著的轉氨酶升高為特征，在標準分級系統中代表性不足，其病理上表現為明顯的小葉壞死性炎癥，可能對CTX介導的細胞毒性和免疫調節作用更敏感。本研究中74%的患者合并GI受累，這在多變量分析中與較差的OS相關。GI損傷會破壞黏膜完整性，加劇全身炎癥，可能削弱免疫抑制治療的反應。3年NRM為56.5%，與BAT組相當，這可能反映了疾病晚期狀態、干預延遲和多器官受累頻繁。CTX總體耐受性良好。骨髓抑制是最常見的毒性，但發生率與BAT組無顯著差異。CMV再激活發生在50.0%的患者中，但可管理。在安全性分析中，未觀察到嚴重不良事件存在顯著的劑量-反應關系。本研究存在一些局限性，包括回顧性、單中心設計、樣本量有限，特別是肝臟aGVHD表型亞組。此外，分析僅聚焦于肝臟aGVHD，CTX對肝外SR-aGVHD是否具有臨床意義的效果值得進一步研究。需要前瞻性、多中心、大樣本量的試驗來確定CTX的治療作用、優化給藥策略并評估其在聯合方案中的潛力。

總之，CTX是SR肝臟aGVHD一種可行、耐受性良好且可及的挽救治療選擇，值得在未來治療策略中予以考慮。