《PharmacoEconomics》：Accounting for Genomic Testing Costs in Cost-Effectiveness Evaluations: Challenges and Lessons Learned from the NICE Single Technology Appraisal of Erdafitinib for Treating Unresectable or Metastatic Urothelial Cancer with FGFR3 Alterations After a PD-1 or PD-L1 Inhibitor
編輯推薦：
在精準腫瘤學時代，將基因組學檢測成本納入藥物經濟學評估至關重要。本文以英國NICE對厄達替尼(Erdafitinib)治療FGFR3基因突變晚期尿路上皮癌的技術評估為案例，探討了在罕見病或新檢測情境下，檢測成本核算對增量成本效果比(ICER)的重大影響，并提出了確保評估公平性與支持創新療法獲取的關鍵考量。
精準醫學（Precision Medicine）正深刻改變著癌癥的治療格局，通過分析患者腫瘤的獨特基因圖譜，為患者“量體裁衣”地匹配最有效的靶向藥物，帶來了更高的生存率和更好的生活質量。然而，這條通往個性化治療的道路并非沒有坎坷。一方面，這些精準藥物的研發成本高昂，其昂貴的價格給醫療支付體系帶來壓力。另一方面，確定患者能否從這些藥物中獲益的前提，是必須進行額外的基因檢測。在罕見癌癥或那些從未開展過常規靶向檢測的癌種中，這筆新增的檢測費用該如何計算，成了一個棘手的經濟學難題。特別是在突變率低的患者群體中，分攤到每一位最終能用藥的患者身上的檢測成本會變得非常高昂，這可能會顯著推高藥物的“增量成本效果比”，從而讓一款在臨床上有效的創新藥，在經濟性評估中面臨出局的窘境。這不僅可能阻礙創新，也引發了關于醫療公平的深切憂慮：難道僅僅因為患病人數少，或者疾病進展快，患者就應被排除在精準治療的大門之外嗎？
為了深入探討這一現實挑戰，一篇發表在《PharmacoEconomics》上的評論文章，以英國國家健康與臨床優化研究所對厄達替尼（一種用于治療成纖維細胞生長因子受體3基因突變的晚期尿路上皮癌的靶向藥）的單一技術評估為鮮活案例，剖析了將基因組學檢測成本納入成本效果評估時所面臨的復雜問題、各方博弈以及最終獲得的寶貴經驗。
研究者在本評論性研究中，主要采用了案例分析、模型模擬與政策分析的方法。研究核心圍繞英國NICE對厄達替尼的單一技術評估過程展開，重點分析了其中關于FGFR3基因檢測成本核算的爭議。通過對比制藥公司、外部評估小組和NICE委員會在檢測成本假設（如在現有新一代測序面板上增加檢測與引入全新檢測面板的不同成本）上的差異，研究者構建了不同的成本情景，并評估了這些不同假設對增量成本效果比結果的影響。研究并未涉及具體的實驗樣本隊列，而是對已公開的評估文件、委員會會議記錄及指南進行深入分析。
Case Study: Erdafitinib for Treating Metastatic or Unresectable FGFR-Altered Urothelial Cancer
本研究以厄達替尼的NICE評估為案例。制藥公司最初假設FGFR3基因檢測可以以較低成本（37.33英鎊/次）添加到已常規開展的新一代測序檢測中，由此計算出每識別一名合格患者的成本為224.85英鎊。然而，NICE委員會指出，由于厄達替尼是該患者群體的首個靶向療法，目前臨床實踐中并無常規的基因檢測可“依附”，因此必須應用建立全新檢測面板的完整成本（1282英鎊/次，折合每識別一名患者7723英鎊）。這一調整使得增量成本效果比大幅上升。作為回應，公司修訂了其估算，提出可采用更便宜的聚合酶鏈式反應或逆轉錄-定量PCR方法，并將成本調整為74.65英鎊/患者（449.70英鎊/識別患者），理由是FGFR3檢測需同時進行RNA和DNA分析。最終，外部評估小組在基礎分析中采納了公司的修訂估算，但將委員會的“完整面板成本”方案作為情景分析，結果顯示這會導致增量成本效果比增加25%。案例凸顯了檢測成本核算對評估結果的重大影響，尤其是在缺乏常規檢測的疾病領域。
Key Learnings
本研究從案例中提煉出多項關鍵經驗。首先，檢測成本估算必須基于具體的決策情境和診療路徑，在證據不足時可借助專家咨詢。當成本不確定時，應分析多種合理情景以支持穩健決策。其次，當現有診斷基礎設施未在目標患者群中常規應用時，將高昂的固定檢測成本全部分攤給少量患者，會顯著推高增量成本效果比，可能阻礙罕見病精準醫學的發展。因此，可考慮采用折減成本或模擬未來檢測技術普及的動態模型。再次，應盡早與國家基因組學醫療服務體系溝通，確保成本核算符合《國家基因組學檢測目錄》規范，而非假設更便宜但可能不全面的替代方法。此外，從倫理角度看，僅因疾病罕見或生存期短而限制基因檢測或靶向治療會引發嚴重公平性質疑。制造商在藥物開發和定價時應考慮檢測成本，而非完全由支付方承擔。從經濟學視角，將檢測成本納入評估會降低藥物能達到成本效果閾值時的價格上限。最后，隨著更多靶向療法問世，檢測的固定成本可被更廣泛的患者群體分攤，從而降低人均成本，促進公平可及與成本效果的可持續性。
Conclusions
本評論文章得出結論，厄達替尼的評估案例凸顯了診斷檢測成本假設對成本效果評估，尤其是在罕見病或檢測能力尚未常規部署的疾病領域，具有顯著影響�；驒z測的可及性、范圍和實施方式需明確定義，評估應通過情景分析明確考慮檢測成本的不確定性。若開發靶向療法時未充分考慮識別合格患者所需的基礎設施和成本，可能會引發不公平。整合成本削減策略或模擬檢測成本隨時間變化的趨勢，能更現實、公平地反映未來實踐。關于誰應承擔診斷檢測成本的問題，仍然是核心的政策與倫理議題。建立如何將基因組學檢測成本整合進衛生技術評估的系統性指南，將有助于提升評估的一致性、透明度與公平性，確保創新療法得到恰當評價并惠及患者。
