《Scientific Reports》：Prior pulmonary tuberculosis deteriorated all-cause mortality in AECOPD patients after discharge
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本研究針對合并肺結核史的慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者預后管理難題，通過731例患者隊列分析發現，既往肺結核（PTB）使AECOPD患者出院后1年死亡率顯著升高（19.4% vs 10.7%），而穩定期吸入糖皮質激素（ICS）治療可降低PTB患者死亡率（HR=0.34），且CAT≥20是最強預測因子。該研究為高結核負擔地區AECOPD患者的個體化治療提供了重要循證依據。
在呼吸系統疾病領域，慢性阻塞性肺疾�。–OPD）與肺結核（PTB）如同兩座相互關聯的大山，共同威脅著全球公共衛生安全。據統計，全球20-79歲人群COPD患病率高達10.9%，而結核病仍是單一感染源致死的第二大原因。特別在結核高負擔國家如中國，COPD患者中合并肺結核病史的比例驚人，可達30%以上。這兩種疾病相互交織，形成惡性循環：肺結核遺留的肺部損傷可加速COPD進展，而COPD的免疫紊亂狀態又增加結核復發風險。
當前臨床實踐面臨著一個棘手困境：雖然糖皮質激素（GCS）是COPD急性加重（AECOPD）的核心治療藥物，但指南明確建議有結核病史者應避免使用吸入糖皮質激素（ICS），因擔憂其可能誘發結核復發。這種治療矛盾在結核高負擔地區尤為突出，醫生常在療效與風險間艱難權衡。尤其對于因AECOPD住院的E組患者（既往一年≥2次中度急性加重或≥1次住院），他們既是最需要ICS保護的重癥人群，又是結核復發的高危人群，這種兩難境地使得臨床決策如履薄冰。
為破解這一難題，中南大學湘雅二醫院團隊在《Scientific Reports》發表了一項突破性研究。研究人員建立了包含740例AECOPD住院患者的真實世界隊列，其中231例（31.2%）合并肺結核病史，通過長達數年的隨訪，系統分析了肺結核病史對AECOPD預后的影響，并首次深入探討了糖皮質激素在不同治療階段對這類特殊人群的安全性和有效性。
研究主要采用回顧性隊列設計，納入2016年9月至2020年7月期間住院的AECOPD患者。肺結核診斷基于影像學特征（如鈣化灶、纖維條索等）結合病史確認。通過電話隨訪每年評估生存狀況和急性加重情況，運用Kaplan-Meier生存分析和Cox回歸模型等統計方法，校正年齡、性別、體重指數（BMI）、FEV1%等潛在混雜因素后，評估各因素對預后的獨立影響。
AECOPD住院期間臨床特征比較
盡管合并肺結核的AECOPD患者入院時病情評估（CAT評分、mMRC評分）與單純COPD患者無顯著差異，但前者住院時間明顯延長（10天 vs 9天）。值得注意的是，肺結核組患者入院時呼吸衰竭發生率反而較低（35.9% vs 44.0%），動脈血氧分壓（PaO2）和血氧飽和度（SaO2）指標相對更好，這可能與臨床醫生對肺結核患者更早采取干預措施有關。
肺結核病史顯著增加患者死亡率
隨訪結果令人警醒：合并肺結核的AECOPD患者出院后6個月死亡率（13.1% vs 5.0%）、1年死亡率（19.4% vs 10.7%）和長期死亡率（47.6% vs 33.3%）均顯著升高。Kaplan-Meier曲線清晰顯示，三組時間點的生存率差異均具有統計學意義。
多因素Cox回歸進一步證實，即使校正多種混雜因素后，肺結核病史仍是AECOPD患者死亡的獨立危險因素（6個月調整后HR=5.40，1年調整后HR=2.78）。
急性期糖皮質激素治療未增加結核復發風險
針對住院期間糖皮質激素使用的分析發現，醫生傾向于對病情更重的肺結核患者使用GCS治療（PaCO2>50 mmHg比例更高）。然而令人欣慰的是，無論全身用糖皮質激素（SCS）還是局部用糖皮質激素（TCS），均未增加結核復發風險（1年內復發率3.0% vs 3.3%）或死亡率。這提示對于符合適應癥的AECOPD合并肺結核患者，短期糖皮質激素治療可能是相對安全的選擇。
穩定期ICS治療展現保護效應
最引人注目的發現來自穩定期治療分析。雖然使用ICS的肺結核患者基線病情更重（GOLD 4期比例更高，FEV
1/FVC更低，6分鐘步行距離更短），但其6個月死亡率（8.3% vs 19.8%）、1年死亡率（15.0% vs 27.4%）和長期死亡率（40.0% vs 60.6%）均顯著降低。
ICS的保護作用在特定亞組中尤為明顯：年齡<65歲患者死亡風險降低87%（HR=0.13），GOLD 4期患者風險降低66%（HR=0.34），mMRC≥3分者風險降低78%（HR=0.22）。特別值得注意的是，CAT評分≥20分的患者從ICS治療中獲益最大，死亡風險降低幅度高達95.7%（HR=0.043），成為最強的預測指標。
ICS不增加結核復發風險
安全性分析顯示，ICS使用組與未使用組的結核復發率無顯著差異（6.0% vs 2.9%），且多因素分析證實ICS并非急性加重的獨立危險因素。這一發現有力緩解了長期以來對ICS可能誘發結核復發的擔憂。
該研究的創新性在于首次系統評估了ICS在合并肺結核史的E組COPD患者中的療效和安全性。研究發現不僅挑戰了現行指南的保守建議，更重要的是為個體化治療提供了精準依據：對于CAT評分≥20等高危特征的患者，ICS治療可能帶來顯著的生存獲益，且不增加結核復發風險。
當然，研究也存在一定局限性，如藥物劑量和種類分析的缺失，以及回顧性研究固有的偏倚風險。但作為在結核高負擔國家開展的真實世界研究，其結論對臨床實踐具有重要啟示意義。未來需要更大規模的隨機對照試驗來驗證這些發現，并進一步明確最佳目標人群和治療策略。
這項研究為COPD與肺結核共病這一重大公共衛生問題提供了新的解決方案，打破了傳統治療禁忌的桎梏，為改善這類高�；颊叩念A后帶來了新的希望。特別是在結核高負擔地區，該研究成果有望指導臨床醫生更自信地使用ICS，讓更多患者從這一有效治療中獲益。
