摘要

引言

桿菌性血管瘤病（BA）是一種罕見的機(jī)會(huì)性感染，其特征是由于Bartonella henselae或Bartonella quintana感染導(dǎo)致的血管增生。這兩種苛養(yǎng)的革蘭氏陰性桿菌主要通過節(jié)肢動(dòng)物媒介或動(dòng)物接觸傳播，尤其是貓^[1]。BA典型表現(xiàn)為免疫功能低下患者的皮膚或內(nèi)臟病變，最常見于艾滋病患者、器官移植受者或惡性腫瘤相關(guān)的免疫抑制患者^[2]。

常染色體隱性遺傳的高IgE綜合征（AR-HIES）是由于細(xì)胞分裂8因子（DOCK8）缺乏所致，是一種罕見的原發(fā)性聯(lián)合免疫缺陷疾病，其特征是血清IgE水平顯著升高、反復(fù)發(fā)生細(xì)菌和病毒感染、嗜酸性粒細(xì)胞增多、特應(yīng)性皮炎以及惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加^[3]。DOCK8缺乏會(huì)破壞細(xì)胞骨架信號(hào)傳導(dǎo)，影響T細(xì)胞和自然殺傷（NK）細(xì)胞的功能，從而增加病毒性皮膚感染和機(jī)會(huì)性病原體的易感性^[4]。

盡管DOCK8缺乏患者存在嚴(yán)重的免疫缺陷，但據(jù)我們所知，該人群中尚未報(bào)道過BA病例。我們報(bào)告了首例遺傳學(xué)上確診為DOCK8缺乏的兒童患者患皮膚BA的病例，這表明AR-HIES患者的感染譜正在擴(kuò)大，并強(qiáng)調(diào)了寵物接觸對(duì)免疫缺陷兒童構(gòu)成的動(dòng)物源性感染風(fēng)險(xiǎn)。

病例報(bào)告

一名8歲男孩被診斷為DOCK8缺乏的AR-HIES，因面部、耳后區(qū)域和生殖器部位出現(xiàn)多個(gè)逐漸增大的紅色結(jié)節(jié)而就診于皮膚科。這些病變無癥狀，但外觀上令人擔(dān)憂，并且盡管接受了局部治療仍持續(xù)存在。他的既往病史包括反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染、傳染性軟疣、膿皰病、嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎和慢性中耳炎。他經(jīng)常使用抗生素，并在幼兒時(shí)期因皮膚和呼吸道感染多次住院。

5歲時(shí)進(jìn)行的基因檢測證實(shí)其DOCK8基因存在純合子移碼突變，符合常染色體隱性遺傳的HIES。免疫學(xué)檢查顯示嗜酸性粒細(xì)胞增多（>1500/mm³）、IgE水平升高（>3000 IU/ml）、CD4⁺和CD8⁺ T細(xì)胞減少以及NK細(xì)胞功能受損。他沒有HIV感染、惡性腫瘤或既往免疫抑制治療的病史。

就診前3個(gè)月，他被家里新養(yǎng)的小貓抓傷了面部。他沒有接觸過病人的歷史，也沒有發(fā)熱、不適、體重下降或夜間盜汗等全身癥狀。

體格檢查顯示，患者有多個(gè)圓形、紅斑至紫紅色的丘疹和結(jié)節(jié)，直徑介于0.5至3.6厘米之間。病變位于臉頰、耳前區(qū)域、耳后皺褶和生殖器部位。一些病變表面光滑有光澤，而另一些則伴有周圍脫屑和中央結(jié)痂（圖1a–c）。這些結(jié)節(jié)無壓痛、不波動(dòng)，無潰瘍或膿液。未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大或肝脾腫大。黏膜和眼部檢查正常。

從臉頰上的一個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行皮膚活檢，結(jié)果顯示為由肥厚內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成的小葉狀毛細(xì)血管增生，其中混雜著富含中性粒細(xì)胞的炎癥浸潤。部分區(qū)域有白細(xì)胞碎裂產(chǎn)物和微膿腫形成（圖2）。對(duì)石蠟包埋的活檢組織進(jìn)行PCR分析，確認(rèn)了B. henselae DNA的存在。

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示輕度嗜酸性粒細(xì)胞增多（嗜酸性粒細(xì)胞17%，絕對(duì)計(jì)數(shù)1600/mm³），血紅蛋白和血小板正常。血清免疫球蛋白E（IgE）顯著升高（4345 IU/ml）。HIV-1和HIV-2血清學(xué)檢測均為陰性。肝腎功能檢測結(jié)果在正常范圍內(nèi)。淋巴細(xì)胞亞群分析證實(shí)T細(xì)胞淋巴細(xì)胞減少。

根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特征和分子學(xué)確診，診斷為DOCK8缺乏的AR-HIES患者中的B. henselae引起的BA。

患者開始口服阿奇霉素治療：第1天劑量為10 mg/kg（最大500 mg），隨后連續(xù)5天每天5 mg/kg（最大250 mg），之后改為每周3次，每次250 mg，共6周，符合免疫功能低下患者的治療指南。未報(bào)告任何不良反應(yīng)。第二周末，紅斑和結(jié)節(jié)明顯減輕。第六周時(shí)，病變明顯扁平化，僅有殘留的炎癥后色素沉著。12周隨訪時(shí)，病變完全消退，未出現(xiàn)新的病變（圖1d–f）。建議家屬避免接觸貓，并對(duì)新出現(xiàn)的皮膚病變盡早干預(yù)。

討論

據(jù)我們所知，這是首例在DOCK8缺乏的AR-HIES兒童中報(bào)道的BA病例。這一報(bào)告擴(kuò)展了這種原發(fā)性免疫缺陷疾病的已知感染譜，并強(qiáng)調(diào)了DOCK8缺乏患者對(duì)如B. henselae等細(xì)胞內(nèi)病原體的易感性。DOCK8缺乏導(dǎo)致的T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能障礙會(huì)損害細(xì)胞免疫和體液免疫，從而影響病原體的清除^[3,4]。

病理學(xué)上，BA的特點(diǎn)是小葉狀毛細(xì)血管增生，內(nèi)皮細(xì)胞肥厚，伴有中性粒細(xì)胞浸潤、白細(xì)胞碎裂產(chǎn)物以及Warthin–Starry銀染色可顯示的桿菌聚集。這些特征有助于將BA與其組織學(xué)相似的疾病（如卡波西肉瘤和化膿性肉芽腫）區(qū)分開來。卡波西肉瘤表現(xiàn)為梭形細(xì)胞增生、裂隙樣血管結(jié)構(gòu)以及免疫組化檢測中的人類皰疹病毒8陽性。化膿性肉芽腫雖然也表現(xiàn)為毛細(xì)血管增生，但缺乏桿菌，通常由創(chuàng)傷引起，炎癥浸潤較輕。準(zhǔn)確區(qū)分這些疾病對(duì)于確保正確治療和避免誤診至關(guān)重要。

在治療上，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（尤其是阿奇霉素或紅霉素）是一線藥物。多西環(huán)素是另一種選擇，對(duì)于難治性或播散性病例，可以考慮與利福平聯(lián)合使用。免疫功能低下患者的治療時(shí)間通常較長——至少8–12周——以防止復(fù)發(fā)或全身播散。其他報(bào)道的方案包括克拉霉素、慶大霉素（用于嚴(yán)重播散性感染）以及長期抑制治療（針對(duì)持續(xù)免疫缺陷患者）。對(duì)于孤立性病變，偶爾可采取手術(shù)切除或刮除術(shù)，但單獨(dú)治療無法根治^[5]。我們的患者對(duì)阿奇霉素反應(yīng)良好，這與既往文獻(xiàn)一致。

對(duì)于出現(xiàn)血管瘤樣皮膚病變的免疫缺陷患者，尤其是接觸過貓后，應(yīng)考慮BA的可能性。早期識(shí)別和分子學(xué)確診對(duì)于預(yù)防肝膿腫、脾臟受累、骨病變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）播散等全身性并發(fā)癥至關(guān)重要，這些并發(fā)癥在免疫功能低下患者中可能是致命的^[6]。

結(jié)論

本案例強(qiáng)調(diào)了在原發(fā)性免疫缺陷兒童（包括DOCK8缺乏的AR-HIES）的血管瘤樣病變鑒別診斷中考慮BA的重要性。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)這些患者保持高度警惕，特別是當(dāng)他們接觸潛在的動(dòng)物源性感染源時(shí)。早期識(shí)別和長期抗生素治療對(duì)于避免全身性并發(fā)癥和復(fù)發(fā)至關(guān)重要。

患者同意書

作者聲明已獲得所有必要的患者同意書。同意書中，家長同意將圖像和其他臨床信息用于期刊報(bào)道。家長理解其姓名和 initials不會(huì)被公開，并將盡力保護(hù)其隱私，但無法完全保證匿名。

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