引言

內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）顯著提升了治療胰腺導管病變的能力，現已成為首選治療方法，優于外科手術。¹當標準ERCP內鏡無法到達膽道系統時，會使用雙氣囊內鏡（DBE-ERCP）來治療膽道和胰腺疾病。胰腺移植患者在處理移植后的導管解剖結構時面臨特殊挑戰：移植的胰腺通常被放置在腹腔內，并與供體十二指腸整體移植，然后與受者的空腸或回腸吻合。經皮內鏡會合技術結合了介入放射學和內鏡技術，通過內鏡與經皮的聯合途徑對復雜的肝膽系統進行插管。該技術可作為標準ERCP失敗時的補救措施，已應用于原位肝移植患者、胃手術后患者以及肝膽手術后患者。²

我們報告了首例使用雙氣囊內鏡輔助下逆行胰膽管造影技術治療胰腺移植患者慢性胰腺炎的病例。

病例報告

一名67歲的1型糖尿病女性患者在接受了胰腺和腎臟移植后，由于慢性尿道炎導致腸道改道，隨后出現了移植胰腺的反復發作的胰腺炎。她同時伴有小腸梗阻，需要切除小腸并在移植胰腺與十二指腸的吻合處進行空腸-空腸吻合術。她因疼痛入院，檢查發現淀粉酶水平為920 U/L，脂肪酶水平為819 U/L。超聲檢查顯示主胰管擴張，尤其是胰頭部，直徑達9毫米，胰管壺腹內有兩顆結石。圖1顯示主胰管和副胰管明顯擴張，胰管壺腹逐漸變細，其中含有非梗阻性結石。

由于疼痛緩解且實驗室檢查結果改善，她出院后接受了門診雙氣囊內鏡輔助下逆行胰膽管造影（DBE-ERCP）治療。然而，在嘗試過程中未能找到胰管壺腹的位置。隨后她再次入院接受了經皮內鏡會合手術：在全身麻醉下，通過直接超聲引導使用21號針頭成功穿刺到擴張的胰頭部主胰管。圖2。進一步操作中嘗試使用0.018英寸的導絲進入胰管，但未能成功進入胰管壺腹；多次嘗試擴大通道均未成功。最終在移植胰腺體部另尋穿刺點，同樣在超聲引導下使用21號針頭建立通道，并通過0.018英寸導絲成功擴張胰管至適合放置5號導管的尺寸。隨后使用Kumpe導管和0.035英寸Glidewire Advantage導絲穿過胰管壺腹的阻塞部位，確認位置后放置了支架。圖3

治療后的疼痛緩解明顯，實驗室指標也有所改善。出院時患者腹痛評分降至0/10分。術后1個月隨訪顯示胰管支架位置穩定，胰管擴張至0.4厘米。術后3個月脂肪酶水平降至65 U/L，再次進行ERCP檢查確認支架位置良好，胰管開口狹窄情況有所改善。原有支架被移除，使用CRE導絲引導的球囊將胰管開口擴張至7毫米，隨后放置了2個新的7號支架。圖6

本案例表明，在胰腺移植患者中應用雙氣囊內鏡輔助下逆行胰膽管造影技術是可行的，為這類患者提供了新的治療選擇。

討論

本案例首次報道了在胰腺移植患者中結合雙氣囊內鏡輔助下逆行胰膽管造影（DBE-ERCP）的技術。詳細回顧手術史和既往影像資料對于制定手術計劃及安全通過內鏡和經皮途徑進入胰管至關重要。當胰腺移植與遠端空腸或回腸吻合時，必須采用雙氣囊內鏡輔助下逆行胰膽管造影來進入胰管壺腹。通過該技術可進行胰管擴張、結石取出和支架放置等治療操作。由于單獨使用DBE-ERCP無法識別胰管壺腹，因此采用了經皮內鏡會合技術。

使用小口徑針頭（21號或更小）進行經皮穿刺可降低手術引發胰腺炎和損傷周圍結構（包括腸道）的風險。經皮進入移植胰腺尾部可覆蓋更長的胰管長度，并便于更換為更穩定的通道（如導管）。一旦進入胰管壺腹，即可通過內鏡會合技術直接插管或建立完整的通道。

本案例證明，雙氣囊內鏡輔助下逆行胰膽管造影技術可用于胰腺移植患者的治療。此類研究有助于豐富胰腺高級介入技術的文獻資料，為復雜解剖結構的患者提供最佳治療方案。

作者聲明

作者貢獻：A. Bayudan：負責手稿起草；M. Wang、P. Kolli、M. Larsen：參與手稿起草、最終審閱并負責文章的發表。

財務披露：Alexis Bayudan：奧林巴斯公司顧問；Melinda Wang：無財務利益關系；Pallav Kolli：貝克頓·迪金森公司（Becton, Dickinson and Company）顧問；Michael Larsen：無財務利益關系。

本病例報告已獲得患者書面同意。