美國放射腫瘤學會（ASTRO）、美國臨床腫瘤學會（ASCO）和外科腫瘤學會（SSO）最近發布了一份新的指南，提供了關于乳腺癌治療中術后放療（PMRT）使用的更新建議。

該指南基于新的證據和不斷發展的臨床實踐，提出了新的和更新的推薦意見，明確了何時適合進行PMRT。指南涵蓋了術前手術后的PMRT以及新輔助治療后的PMRT，并回顧了不同劑量和分割方案以及最佳治療技術的作用。

“在過去十年中，乳腺癌的治療方式發生了顯著變化。新的系統治療方案越來越注重根據腫瘤生物學特性進行個性化治療，而局部治療方面則探索了減少腋窩手術范圍和縮短放療療程的方法，”指南主席、加州斯坦福大學放射腫瘤學教授Kathleen C. Horst博士以及馬薩諸塞州波士頓麻省總醫院放射腫瘤學家Rachel B. Jimenez博士表示。“鑒于這些進展，重新審視PMRT在現代乳腺癌治療中的作用非常重要。”

主要建議

指南工作組針對接受乳房切除術的乳腺癌患者提出了幾個關鍵的放療問題。其中一個核心問題是：對于初次接受乳房切除術的乳腺癌患者，PMRT的適應癥是什么？對此，工作組提出了幾項建議，其中兩項建議得到了高質量證據的支持。對于淋巴結陽性的乳腺癌患者以及任何pT4階段的乳腺癌患者（即使沒有其他風險因素），也推薦進行PMRT。

Horst博士和Jimenez博士指出：“多項隨機對照試驗和匯總分析表明，PMRT可顯著降低這些患者的局部復發率，并提高無病生存率和總生存率，因此推薦對其使用。”

另一個關鍵問題是確定接受PMRT的患者應采用何種適當的治療劑量和分割方案。工作組建議，對于未進行乳房重建的患者，可以使用中等劑量分割；而對于進行了乳房重建的患者，也推薦使用中等劑量分割。

Horst博士和Jimenez博士表示：“現有數據表明，對于大多數患者來說，乳房切除術后進行3周的放療與標準的5周放療相比，具有相似的療效且毒性更低。“雖然在某些臨床情況下標準5周的放療是合適的，但委員會認為中等劑量分割對大多數接受PMRT的患者來說是安全的選擇。這一建議可能會對臨床實踐產生重大影響，因為它可以減少患者的時間、旅行負擔和經濟負擔。”

然而，根據未參與該指南制定的喬治亞州亞特蘭大埃默里大學醫學院James W. Keller杰出放射腫瘤學教授Mylin A. Torres博士的說法，與淋巴結陽性疾病相關的建議可能不如關于廣泛使用中等劑量分割的建議那樣被廣泛接受。

Torres博士解釋：“中等劑量分割意味著15到20次治療（可能包含增強劑量），而傳統的分割方案則需要25到33次治療。一般來說，我支持對符合條件的患者使用中等劑量分割，大多數研究也支持這種做法，尤其是對于T1/T2期腫瘤和淋巴結負荷較低（N1期）的患者。但在局部晚期乳腺癌（T3/T4期以及N1或N2/N3期）、殘留未切除淋巴結或基因組風險評分較高的腫瘤患者中，尚不清楚中等劑量分割是否能夠提供足夠的治療劑量，因為這些患者在這些試驗中的比例較低。”

對此，Horst博士和Jimenez博士回應稱：“根據我們的全面證據評估，指南工作組認為中等劑量分割是安全有效的，適用于大多數患者。雖然對于某些復雜病例，傳統的分割方案仍然是可行的選擇，但大多數患者，包括那些接受乳房重建的患者，可以從3周的放療療程中受益。”

另一個關鍵問題是確定接受PMRT患者的適當治療技術。指南建議，接受PMRT的患者應采用基于計算機斷層掃描的體積計劃和三維適形放療；當三維適形放療無法實現治療目標時，應使用調強放療（包括體積調制弧形放療）。此外，指南還指出，對于cT1–3期乳腺癌患者，不建議常規使用組織等效劑量的放療。

Torres博士指出：“隨著系統治療的進步，我們現在認識到，即使患者沒有皮膚受累，也不一定需要強烈的皮膚反應才能獲得相同的治療效果。我很高興這一觀點被納入了指南中，從而避免了常規使用組織等效劑量的做法。”

指南還針對這些問題提出了其他建議，并討論了接受新輔助系統治療后再進行乳房切除術的患者的PMRT適應癥。

多學科協作的重要性

重要的是，這份指南的制定涉及ASCO、ASTRO和SSO成員之間的合作，體現了放射腫瘤學家、醫學腫瘤學家和外科腫瘤學家的共同努力。

Horst博士和Jimenez博士強調：“對于接受乳腺癌治療的患者來說，多學科討論至關重要。局部治療與系統治療密切相關，因此隨著數據的發展，需要持續進行跨學科的更新，以確保患者獲得最佳護理。”

Torres博士也同意這一觀點：“乳腺癌的治療是連續性的，放射腫瘤學家通常依賴于其他科室的轉診。如果我從未見過患者，就無法向他們提供關于PMRT的利弊建議。這份指南從多學科的角度明確了PMRT的適應癥。”

此外，Torres博士還表示，這份指南讓外科腫瘤學家和醫學腫瘤學家更加意識到，有些患者不需要25到30次治療，15到20次治療就足夠了。

Torres博士進一步指出：“如果治療周期縮短兩周，可能會有更多患者愿意開始并完成放療。此外，隨著外科醫生減少腋窩手術的范圍，在腋窩或鎖骨上淋巴結陽性的情況下，放療可以幫助控制疾病，尤其是在淋巴結陽性數量較少（1到2個）的患者中。”