引言

多囊卵巢綜合征（PCOS）作為影響中國5.6%育齡女性的生殖-內(nèi)分泌-代謝紊亂性疾病，其全球患病率高達(dá)10-13%。該疾病以排卵障礙、卵巢多囊樣改變、高雄激素血癥或胰島素抵抗為特征，已成為無排卵性不孕的主要病因（占排卵相關(guān)不孕病例50-70%）。PCOS患者即使成功受孕，也常因黃體功能不足導(dǎo)致先兆流產(chǎn)（TA），其中20-50%會進(jìn)展為自然流產(chǎn)，顯著高于非PCOS人群。其病理機(jī)制涉及高雄激素血癥損害子宮內(nèi)膜容受性、胰島素抵抗（IR）引發(fā)滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常以及肥胖相關(guān)高凝狀態(tài)導(dǎo)致的胎盤微血栓形成，但當(dāng)前以孕酮支持為主的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案仍存在較高失敗率，亟需個體化風(fēng)險預(yù)測工具。

材料與方法

本研究嚴(yán)格遵循TRIPOD聲明，回顧性納入溫州人民醫(yī)院2020年5月至2023年6月150例早期先兆流產(chǎn)（孕周≤12周）的PCOS患者，根據(jù)妊娠結(jié)局分為妊娠維持成功組（n=100）和失敗組（n=50）。所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化治療方案：口服地屈孕酮（10mg/次，3次/日）或微粒化黃體酮（200mg/次，2-3次/日）進(jìn)行黃體支持，胰島素抵抗（HOMA-IR≥2.77）者加用二甲雙胍（500mg/次，3次/日）。通過二元邏輯回歸分析篩選獨(dú)立預(yù)測因子，并利用R軟件（4.2.1版）構(gòu)建列線圖模型。樣本量滿足每個變量16.7個事件的推薦標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC曲線、校準(zhǔn)曲線和決策曲線分析（DCA）評估模型性能。

結(jié)果

單因素分析顯示，兩組在睪酮、空腹胰島素（FINS）、空腹血糖（FPG）、胰島素抵抗（IR）、肥胖（BMI≥25kg/m²）、凝血因子VIII（fVIII）及焦慮量表（SAS）評分存在顯著差異（P<0.05）。多因素分析最終確定睪酮（OR=1.235，95%CI 1.148-1.328）、空腹胰島素（OR=1.780，95%CI 1.458-2.173）和空腹血糖（OR=5.854，95%CI 2.660-12.884）為獨(dú)立預(yù)測因子。由此構(gòu)建的列線圖模型顯示優(yōu)異判別力（AUC 0.955），校準(zhǔn)曲線緊貼理想曲線，DCA曲線在廣泛閾值概率范圍內(nèi)均顯示臨床凈獲益。

討論

本研究首次整合PCOS先兆流產(chǎn)患者的內(nèi)分泌及代謝核心指標(biāo)構(gòu)建預(yù)測模型。睪酮作為最強(qiáng)預(yù)測因子，提示高雄激素可能通過誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜"孕酮抵抗"削弱黃體支持療效；而空腹胰島素/血糖的獨(dú)立作用則揭示胰島素抵抗相關(guān)的氧化應(yīng)激及滋養(yǎng)細(xì)胞功能障礙是孕酮無法逆轉(zhuǎn)的流產(chǎn)機(jī)制。值得注意的是，肥胖、fVIII等單因素顯著變量在多因素模型中未保留獨(dú)立性，說明其風(fēng)險可能由高雄激素和代謝紊亂介導(dǎo)。該模型突破傳統(tǒng)"一刀切"管理模式，為不同病理生理表型患者（如高雄激素型主導(dǎo)向患者強(qiáng)化黃體支持，代謝紊亂型主導(dǎo)向患者聯(lián)用胰島素增敏劑）提供精準(zhǔn)干預(yù)依據(jù)。

結(jié)論

基于睪酮、空腹胰島素和空腹血糖的列線圖模型能有效預(yù)測PCOS先兆流產(chǎn)患者的妊娠失敗風(fēng)險，凸顯高雄激素與代謝紊亂是突破當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)治療方案的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。該工具有望通過早期風(fēng)險分層推動個體化治療策略，改善PCOS患者妊娠結(jié)局。